奇点小说

第十八章 烧伤感染的治疗措施（第2页）

对创面的观察是判断局部感染的主要手段要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化创面感染的常见症状为：

1创面分泌物颜色嗅味和量的变化不同的细菌感染可以产生不同的变化金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味

2创面出现暗灰或黑色的坏死斑革兰氏阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑

3创面加深或创面延迟愈合由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死创面加深进行创面延迟愈事

4焦痂提前潮解脱落或出现虫咬样变化表示局部有感染的发生

5出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点多表明有真菌感染斑点向创面迅速发展融合成片状的绒毛状物表面色泽渐渐明显呈灰白色淡绿色淡黄色或褐色数日后在创面上呈现一层薄粉状物

6痂下出现脓液或脓肿金葡菌感染时痂下可发生脓肿若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染

7肉芽组织水肿红肿或坏死金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑

8创面周围出现红肿出血点或坏死斑溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应

二、烧伤后全身性感染的表现

虽然新型抗生素不断应用于临床治疗措施几经改进营养和免疫增强剂的补充大幅度增加但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症据国内外统计数字表明死亡病人中有66。7%～75%与感染有关

（一）烧伤后全身性感染的类型与临床意义

1败血症和菌血症

⑴败血症：细胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长同时产生大量霉素及产物引起全身临床症状伴有知液动力学和代谢的变化——称为败血症若发生脓毒性休克预后较差一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据引起败血症的细菌可以来自烧伤创面静脉导管感染内脏感染或肠源性感染败血症是创面毒症的晚期表现

⑵菌血症：活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中临床症状轻不引起血液动力学和血生化变化

2烧伤创面脓毒症和内霉素血症

⑴烧伤创面脓毒症：Telplitz（1964年）首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞释放大量内霉素到血循环内出现败血症的临床症状血培养往往呈阴性称为烧伤创面脓毒症在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化创面周围组织细菌量一般大于105g组织但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标应结合活检和全身症状来判断

导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染革兰氏阳性细菌感染真菌感染及混合感染

⑵内霉素血症：革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血导致血液动力学和各主要内脏的功能变化出现败血症症状而血培养阴性应用血清鲎试验可测定内霉素的含量

根据临床病象烧伤内霉素血症可分为四种类型一是轻型暂时性低血压呼吸急迫血气分析显示PCO2和PO2轻度下降预后良好二是呼吸型内霉素休克低血压呼吸每分钟40次以上很快发生昏迷少尿代谢性酸中毒病人多死于呼吸功能衰竭三是DIC型内霉素休克往往发生在感染创面切痂搬弄是非表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍未烧伤皮肤有点状出血和微栓子病理检查常发现深静脉栓塞肾和皮肤的点状出血第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素引起低血压体温可高达41度呈双峰热昏迷呕吐腹泻

内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外可以选用对抗或中和内霉素的药物：①糖皮质激素有直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖体和稳定补体的功能②色甘酚二钠（DSCG）应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞中性粒细胞不释放组织胺五羟色胺和慢反应过敏物质从而阻断这些递质对全身的影响③多粘菌素B及其这抗生素文献资料表明多粘膜素B对内霉素有中和作用羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素

（二）烧伤后全身性感染的临床特点

1全身性感染的发病期

全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段两者发病特点和影响因素不同

⑴早期感染：烧伤后两周内发病者属早期感染这一阶段侵袭性感染发生率高是全身侵袭性感染的发病高峰约占60%左右发病急特别在休克期发病者其临床表现往往与烧伤休克相混淆如脉搏加快呼吸急促血压下降等应注意鉴别诊断早期感染的治疗较困难病人死亡率较高

烧伤早期感染发生率高与以下因素有关首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱其次烧伤病人早期合并症多如休克肾功能损伤肺功能损伤等休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高另外早期水肿影响局部血液循环肉芽组织未形成局部防御屏障不健全易于发生侵袭性感染

早期感染多表现为低体温白细胞减少精神抑制等低反应状态

⑵后期感染：烧伤两周以后发生的感染属后期感染发病率比早期低主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关积极处理创面尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键若脱痂后大面积肉芽组织**最易诱发侵袭性感染抗生素使用不当可以造成机会菌感染另外全身营养支持疗法不当蛋白及热量摄入不足致使机体长期消耗衰竭也是后期发生感染的主要原因后期感染多表现为高体温白细胞增高精神亢奋等高反应状态

2侵袭性感染的症状

侵袭性感染的临床表现复杂大致可归纳为高反应型和低反应型两种类型主要表现：

⑴精神状态：高反应型病人可表现为高度兴奋谵妄幻视幻觉严重时出现狂躁低反应型病人为抑制状态表现为少语嗜睡甚至昏迷

⑵体温：体温表现高热或体温下降严重烧伤病人由于超高代谢体温常维持在37℃～38。5℃左右并不一定说明正发生侵袭性感染若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染

⑶脉搏：表现为加速可达150次分以上病危期脉搏缓慢提示预后不良

⑷呼吸：呼吸变化是重要特征表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状

⑸胃肠功能：食欲不振是普遍的症状有的病人表现为恶心呕吐腹泻较少见若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的特征

⑹血压：血压下降多为脓毒性休克说明病情较危重但一部分病人血压无明显变化