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第四章 腰椎间盘突出02（第3页）

②体位：腰椎间盘突出症的手术体位，依据术式和术者所好选择。常用的有以下4种体位：

A。俯卧位：患者俯卧于特制的气垫或支架上，可以避免腹部和胸部受压。此种体位适用于大多数椎间盘突出症，尤其是伴有椎管狭窄症，需全椎板切除及椎管彻底减压者。

B。仰卧位：适用于从前侧腹膜外入路或经腹行椎间盘切除和椎体间融合。

C。胸膝卧位：椎板间隙可以得到良好暴露。腔静脉压力比其他体位低，因而可降低硬膜外及椎静脉压力。此法对于疼痛重，需取跪位缓解疼痛者尤为合适。

D。普通侧卧位：即患侧肢体在上的一般卧位，临**少用。

（3）手术途径选择：

①椎体型者：以脊柱融合术（前路或后路）为主。一般勿需摘除髓核。

②髓核突出者：以前路髓核摘除术为优选。

③髓核脱出者：以后路髓核摘除术为宜，尤其是病程较长者。

④合并椎管狭窄或蛛网膜粘连，或小关节畸形者（含髓核突出者）：以后路施术为宜。

⑤合并下腰椎不稳或腰椎椎弓根崩裂者：以前路施术为佳。

⑥诊断不清，尤其是怀疑椎管肿瘤者：应选择后路手术。

（4）体表标志：临**椎?渑掏怀鲋⒉课灰匝?4～5或腰5～骶1最为常见，术前需要体表定位，其方法有4种：

①依据普通X线平片：以两侧髂嵴连线通过腰背部中线，决定腰椎棘突。较常见的情况是此线通过腰4～5间隙或腰4棘突。较少在腰3～4间隙，一般不在腰5～骶1间隙。此外，腰4～5与腰5～骶1间隙宽度亦非一致，此可作为参考。同时，需注意腰椎先天变异，如4个腰椎或6个腰椎等。

②针眼定位：对近期做过腰椎间盘造影或脊髓造影者，穿刺针眼可作为体表定位标志准确定位。

③带针头注射亚甲蓝（美蓝）摄片定位：即术时根据棘突或椎板上的亚甲蓝染色定位，此法一般没有必要。皮肤消毒前确定腰4～5和腰5～骶1间隙后，用亚甲蓝液分别画两条横线标志，再用4%碘酊涂拭固定亚甲蓝色，即可帮助术时定位。

④术中判定：一般多选用术中C臂X线透视定位，或根据各节椎骨的特点及移动性加以判定。

（5）手术方法选择：

①一般病例：髓核摘除术即可，并根据患者病情、术者经验及设备而选择：

A。单纯髓核摘除术：前路或后路。

B。显微外科技术髓核摘除术：适用于诊断与定位明确，无其他合并症的病例。

C。经皮穿刺髓核摘除术：为利用最新设备、采取类似关节镜技术进行操作，病例要求同前。

②合并下腰椎不稳或椎弓根崩裂者：宜行前路髓核摘除+椎体间旋转插入式植骨术（或自体髂骨取骨）。

③合并腰椎椎管狭窄症者：除选择后路摘除髓核外，可酌情行黄韧带切除术、小关节切除术、根管扩大减压术或保留小关节的椎管扩大减压术。

④个别严重粘连无法分离者：可通过切开硬膜囊摘除髓核。

⑤合并粘连性蛛网膜炎或马尾部肿瘤者：后路摘除术后切开及暴露蛛网膜下隙探查，并酌情行粘连松解术或肿瘤切除术等。

⑥单纯椎体型椎间盘突出症者：仅行前路旋转插入式植骨术或后路椎板融合术即可。

⑦盘源性腰痛（腰椎椎体间关节损伤性或退变性关节炎）：应从前路行椎节切除术，以包括软骨板在内的全椎节切除为宜;而后，局部植入人工椎间盘，或选用自体骨（以髂骨为多选）植入融合，亦可用界面内固定技术。

（6）常用手术方法简介：

①经腹膜外入路腰椎间盘摘除术：

A。概述：由于后路椎间盘摘除术对椎节的损伤较大，且不易完全摘除病变的椎间盘，加之手术部位出血，血肿易引起神经根粘连等，因而提出经前方入路行髓核摘除术。其优点在于：能良好地暴露整个椎间隙，可同时处理腰4～5和腰5～骶1椎间盘;便于在椎间盘摘除后植骨，保持椎间隙的高度，并能达到骨性融合等。

B。手术步骤：硬膜外麻醉，下腹部旁正中切口，亦可用正中旁或侧八字切口。推开腹膜内脏组织，摇高手术台腰垫，以使腰椎过伸、椎间隙尽可能变宽，钝性分离骶前交感神经纤维和静脉丛，并将其拉向一侧，显露腰4～5及腰5～骶1椎间隙。在椎间隙处横形或“十”字形切开前纵韧带及纤维环，将韧带翻下，即显露髓核组织。用髓核钳及刮匙取出髓核。取出髓核后，探查纤维环后侧有无薄弱或破损处，有无髓核向后突入椎管内压迫神经。最后，取髂骨或界面内固定器将此间隙行椎节融合。

腰3～4椎间隙在直视下亦易暴露及行髓核摘除，一般均无困难。

C。术后处理：术后患者卧硬板床1周，按下腹部手术术后处理。拆线后上石膏腰围固定1～3个月，术后定期X线腰椎摄片复查，直到腰椎融合为止。骨性融合的时间一般为3个月左右。

②经腹膜外前路腰椎椎体间关节切除术：本手术主要用于引起盘源性腰痛的损伤性（退变性）椎体间关节炎、椎体型（前缘型）椎间盘突出症及已行后路减压而疗效不佳的某些病例。其术式与前述内容相似，惟要求术中应将全椎节切除，之后选用髂骨植入，或行界面内固定，或用人工椎间盘植入等方式，此种手术损伤较大，术中出血较多，要求在病例选择上慎重。

③经皮穿刺腰椎间盘切除术：此项经皮穿刺腰椎间盘切除术（perbardisy）系由德国神经外科医师最早在临**开展的新技术，正在国内推广。其最大的优点是通过内镜将髓核摘除，因此损伤小、失血少，经过训练后易于掌握，较为简便。但其病例选择较严格，并受设备限制，因其价格较贵，非一般医院所能负担。

A。手术适应证：

a。脊髓圆锥和（或）马尾综合征者。

b。椎管内有炎性病变可能者。