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卷六 辨厥阴病脉证并治（第6页）

热利下重者。白头翁汤主之。

〔鉴〕热利下重。乃火郁湿蒸。秽气奔逼广肠。魄门重滞而难出。即内经所云。暴注下迫者。是也。

金匮直解云。热利下重。则热客于肠胃。非寒不足以除热。非苦不足以坚下焦。故加一热字。别以上之寒利。

白头翁汤方

白头翁（二两○金匮。全书。方。魏。钱。鉴。并作三两。）黄柏（三两）黄连（三两）秦皮（三两）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服一升。不愈更服一升。

〔鉴〕白头翁。神农本经。言其能逐血止腹痛。陶弘景谓其能止毒痢。故以治厥阴热痢。黄连苦寒。能清湿热。浓肠胃。黄柏泻下焦之火。秦皮亦属苦寒。治下痢崩带。取其收涩也。

下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。（成本。脱二宜字。）〔喻〕此与太阳中篇。下利身疼。用先里后表之法大同。彼因误下。而致下利。此因下利。而致腹胀。总以温里为急者。见曰消之义也。身疼痛有里有表。必清便已调。其痛仍不减。方属于表。太阳条中已悉。故此不赘。

下利欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。（以。玉函。千金翼。作为。无故字。）〔钱〕此又申上文热利之见证。以证其为果有热者。必若此治法也。夫渴与不渴。乃有热无热之大分别也。

里无热邪。口必不渴。设或口干。乃下焦无火。气液不得蒸腾。致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮。若胃果热燥。自当渴欲饮水。此必然之理也。宁有里无热邪。而能饮水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又设此条。以晓之曰。下利渴欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。

下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。（千金翼。利下有而字。者。作为。无也字。）〔鉴〕下利里虚。谵语里实。若脉滑大。证兼里急。知其中必有宿食也。其下利之物。又必稠粘臭秽。知热与宿食。合而为之也。此可决其有燥屎也。宜以小承气汤下之。于此推之。可知燥屎不在大便硬与不硬。而在里之急与不急。便之臭与不臭也。〔汪〕下利者。肠胃之疾也。若谵语则胃家实。与厥阴无与。乃肠中有燥屎。不得下也。治宜小承气汤者。此半利半结。只须缓以攻之也。或问。既下利矣。则热气得以下泄。何由而致谵语有燥屎也。答曰。此系阳明腑实。大热之证。胃中糟粕。为邪所壅。留着于内。其未成硬者。或时得下。

案少阴篇云。少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。急下之。宜大承气汤。辨可下编云。

下利心下硬者。急下之。宜大承气汤。下利脉迟而滑者。内实也。宜大承气汤。下利不欲食者。有宿食故也。

当下之。宜大承气汤。并与此条证同。

下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。

〔方〕更烦。言本有烦。不为利除。而转甚也。〔柯〕虚烦。对实热而言。是空虚之虚。不是虚弱之虚。

〔鉴〕林澜曰。此利后余热之证也。曰下利后。而利止者。必非虚寒之烦。乃热遗于胸中也。按之心下濡。虽热而非实热。故用此以清其虚烦。

呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。

〔鉴〕心烦而呕者。内热之呕也渴而饮水呕者。停水之呕也。今呕而有脓者。此必内有痈脓。故曰不可治。

但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽。欲去而呕。故不当治。若治其呕。反逆其机。热邪内壅。阻其出路。使无所泄。必致他变。故不可治呕。脓尽则热随脓去。而呕自止矣。郑重光曰。邪热上逆。结为内痈。肺胃之痈是也。

呕而脉弱。小便复利。身有微热见厥者。难治。四逆汤主之。

〔成〕呕而脉弱。为邪气传里。呕则气上逆。而小盒饭不利。小便复利者。里虚也。身有微热见厥者。阴胜阳也。为难治。与四逆汤。温里助阳。〔汪〕案诸条厥利证。皆大便利。此条以呕为主病。独小便利而见厥。

前后不能关锁。用四逆汤。以附子散寒下逆气。助命门之火。上以除呕。下以止小便。外以回厥逆也。

干呕吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。（沫下。玉函。千金翼。有而复二字。方本。喻本。脱头痛字。）〔张〕凡用吴茱萸汤有三证。一为阳明食谷欲呕。一为少阴吐利。手足厥冷。烦躁欲死。此则干呕吐涎沫头痛。经络证候各殊。而治则一者。总之下焦浊阴之气。上乘于胸中清阳之界。真气反郁在下。不得安其本位。有时欲上不能。但冲动浊气。所以干呕吐涎沫也。头痛者。厥阴之经。与督脉会于巅也。食谷欲呕者。浊气在上也。吐利者。清气在下也。手足厥冷者。阴寒内盛也。烦躁欲死者。虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤。以茱萸专主开豁胸中逆气。兼人参姜枣。以助胃中之清阳。共襄祛浊之功。由是清阳得以上升。而浊阴自必下降矣。

〔锡〕成氏云。呕者。有声者也。吐者。吐出其物也。故有干呕而无干吐。今干呕吐涎沫者。涎沫随呕而吐出也。〔钱〕涎沫者。粘饮白沫也。

金匮要略。呕而胸满者。茱萸汤主之。

呕而发热者。小柴胡汤主之。

〔成〕经曰。呕而发热者。柴胡证具。〔钱〕邪在厥阴。惟恐其厥逆下利。若见呕而发热。是厥阴与少阳。脏腑相连。乃脏邪还腑。自阴出阳。无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之。而以小柴胡汤。和解其半表半里之邪也。

伤寒大吐大下之极虚。复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。以发其汗。因得哕。所以然者。胃中寒冷故也。（成本。玉函。极汗下。有出字。其人上。有以字。）〔钱〕伤寒而大吐大下。则胃中阳气极虚矣。复极汗出者。非又汗之而极出也。因大吐大下之后。真阳已虚。

卫外之阳。

不能固密。所以复极汗出。乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义。以其人外气怫郁。本是虚阳外越。疑是表邪未解。复与之暖水。以发其汗。因而得哕。哕者。呃逆也。其所以哕者。盖因吐下后。阳气极虚。胃中寒冷。不能营运其水耳。水壅胃中。中气遏绝。气逆而作呃逆也。治法当拟用五苓散。理中汤。甚者四逆汤可耳。

宗印云。此章。与辨脉篇之医不知。而反饮冷水。令大汗出。水得寒气。冷必相搏。其人即KT。大意相同。程云。点出胃中寒冷字。是亦吴茱萸汤之治也。汪云。理中汤亦可借用之。

活人书云。橘皮干姜汤。羌活附子散。半夏生姜汤。退阴散。

伤寒哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。（玉函。视。作问。成本。即。作则。）〔锡〕伤寒至哕。非中土败绝。即胃中寒冷。然亦有里实不通。气不得下泄。反上逆而为哕者。玉机真藏论曰。脉盛。皮热。腹胀。前后不通。闷瞀。此谓五实。身汗得后利。则实者活。今哕而腹满。前后不利。

五实中之二实也。实者泻之。前后。大小便也。视其前后二部之中。何部不利。利之则气得通。下泄而不上逆。

哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证。而亦有实者存焉。则凡系实热之证。而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实。

而为之温凉补泻于其间。则人无夭札之患矣。〔汪〕常器之云。前部不利。猪苓汤。后部不利。调胃承气汤。

愚以须小承气汤利之。

案常氏原于活人。盖前部不利。五苓散。猪苓汤。后部不利。宜三承气。撰而用之。仲景不载主方。意在于此耶。