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六 支气管癌（第1页）

六支气管癌

支气管癌一般分为四种组织学类型：鳞状上皮细胞癌，常发生于较大的支气管，通常通过直接蔓延或淋巴结转移而扩散；小细胞未分化癌，早期产生血源转移；大细胞未分化癌，，常经血流扩散；腺癌，常为周围性，一般通过血流扩散。所有类型都可经淋巴管扩散。肺癌的病因复杂，迄今尚未完全清楚。吸烟是支气管肺癌的主要原因，占男性患者90%以上，女性80%以上，87%的肺癌与接触烟草有关。

支气管源性肺癌是一种高度恶性的原发性肺部肿瘤，占肺癌的绝大多数，预后极差。支气管源性肺癌占所有肺肿瘤比率的90%以上。原发性肺癌是男性第二常见的癌（13%），在女性占第三位（13%）。肺癌是男性和女性癌症死亡的最主要原因，在男性为32%，在女性为25%。女性发病率正在迅速上升，本病大多发生于45~70岁之间。

原发于身体其它部位的恶性肿瘤经血道或淋巴道转移到肺的相当多见。据统计在死于恶性肿瘤的病例中约20～30％有肺转移。恶性肿瘤发生肺转移的时间早晚不一，大多数病例在原发癌肿出现后3年内发生转移，亦有长达10年以上者，但也有少数病例肺转移灶比原发肿瘤更早被发现。转移到肺的原发恶性肿瘤多来自乳腺、骨骼、消化道和泌尿生殖系统。

肺转移性肿瘤大多为遍及两侧肺的多发性病灶，大小不一，密度均匀，对这些晚期癌肿病例，目前尚无有效的治疗方法。少数病例肺内只有单个孤立的转移病灶则可考虑外科治疗。

临床症状

孤立性肺转移病例临**一般不呈现明显症状，大多在随诊原发肿瘤进行胸部X线检查时被发现。少数病例则可有咳嗽和痰血。肺部X线征象与周围型原发性肺癌相似。

病因

吸烟是支气管肺癌的主要原因，占男性患者90%以上，女性80%以上，87%的肺癌与接触烟草有关。较强的吸烟剂量-效应关系表现在三种最常见的肺癌上：鳞状上皮细胞癌，小细胞癌和腺癌；小细胞癌曲线坡度最陡，腺癌最低。最近的流行病学研究支持以往的资料，提示戒烟可延缓肺癌的发生，同时减少发生特异组织类型肺癌的危险性。一小部分肺癌（男15%，女5%）与职业性因素有关，这些因素共同致病，它们是：石棉，辐射，砷，铬酸盐类，镍，氯甲基醚，芥子气（毒气战）及焦炭炉放散物。空气污染的确切作用尚不了解。少数病例与接触室内氡气有重要关系。但在芬兰，大量的病例对照研究并未证明接触室内氡气增加发生肺癌的危险性。偶尔，肺癌，尤其是腺癌和肺泡细胞癌，与肺瘢痕有关，DNA损害，细胞的癌基因的激活和生长因子的刺激被认为在肺癌病理生理学中占重要地位。

肺癌的病因复杂，迄今尚未完全清楚。目前公认的发病因素如下。

吸烟

大量调查资料表明，长期吸纸烟与肺癌的发生有密切关系，特别是鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。纸烟燃烧的烟雾中，主要含有尼古丁、一氧化碳、苯并芘、亚硝胺和少量放射性元素钋等多种致癌物质。国内外均报道，证明吸烟与肺癌的发生呈正相关，且与吸烟量呈正比。吸烟时间愈长，量愈大，开始吸烟的年龄愈小，发病率与死亡率愈高，其中吸烟时间长短比吸烟量多、少更为重要。美国BruceArme指出，纸烟中致癌物质，按其重量计算，致癌性不强，但吸入量过大，则致癌性增强。若每日吸烟20支，几乎相当每天吸1克沥青尘雾。日本国立癌症中心平山雄研究表明，1支烟的致癌危险性相当于放射线的1～4mrad。若每天吸烟30支，等于受到120mrad的辐射，相当于每天作1次胸部X线透视的射线量。吸烟者肺癌的发病率与死亡率较不吸烟者高10倍以上。戒烟10～15年后，肺癌的发病率与死亡率显著下降，几乎与不吸烟者近似。近几年国外研究证明，丈夫吸烟的妻子（被动吸烟者），发生肺癌2倍于夫妇均不吸烟者。其产生肺癌的危险度随丈夫的吸烟量增加而增高。病理检查表明，重度吸烟者有支气管上皮细胞纤毛脱落、鳞状上皮化生、非典型增生、核异形等现象，与肺癌的癌前期病变相似。

大气污染

根据统计，城市肺癌发病率比农村高、大城市比中小城市高、市区比效区高、近郊比远郊高、工业发达国家比工业落后国家高。这可能与工业废气和致癌物质（主要是苯并芘）污染大气有关。苯并芘的主要来源为煤和石油燃烧，内燃机的废气为主要污染源。

某些职业性致肺癌因素

如石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、二氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物，放射性物质如铀、镭衰变过程中产生的氡和氡子体、电离辐射、微波辐射等，以及长期接触与吸入粉尘，均可诱发肺癌。有人观察接触石棉而又吸烟者，肺癌发生的危险性可增加约100倍，提示可能有协同作用。

肺部慢性病变或瘢痕组织的刺激

慢性支气管炎、肺结核、弥漫性肺间质纤维化患者，肺癌发生率较正常人群高。据英国研究，慢性支气管炎患者的肺癌发生率，较无慢性支气管炎者约高出1倍。已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕中可发生腺癌。我院总结236例肺癌，其中合并肺结核者占8．5％。37例细支气管肺泡癌中，合并肺结核3例，炎症瘢痕24例，慢性支气管炎19例。

其他原因

此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉素）、维生素A缺乏、机体免疫状态低下、内分泌失调及家族遗传、原癌基因活化如基因突变、扩增、过度表达，以及抑癌基因缺失、突变，失去了对细胞调控的平衡能力等因素，对肺癌的发生可能起综合性的作用。

病理

支气管癌一般分为四种组织学类型：鳞状上皮细胞癌，常发生于较大的支气管，通常通过直接蔓延或淋巴结转移而扩散；小细胞未分化癌，早期产生血源转移；大细胞未分化癌，，常经血流扩散；腺癌，常为周围性，一般通过血流扩散。所有类型都可经淋巴管扩散。

细支气管肺泡细胞癌（腺癌的一种亚型）会使气腔实变，且通常不向肺脏外扩散。尽管可表现为孤立型，但有时可以根据其多发病灶起源与其他类型支气管癌相鉴别。

症状

肿瘤的表现取决于其部位和扩散的类型。由于大多数支气管癌位于支气管内，病人典型表现为咳嗽，伴或不伴咯血。慢性支气管炎病人，其原有的咳嗽加剧，顽固，表明有新生物的可能。产生于支气管肿瘤溃疡的痰量一般不大（尽管细支气管肺泡细胞癌的痰有时可以很多且呈水样），但可含炎症渗出物且往往带有血丝。小细胞癌不常见有咯血，大量出血（不常见）有力提示大血管受到侵犯。支气管狭窄可引起气体陷闭伴局限性哮鸣，常引起肺不张伴纵隔移位，肺膨胀度减少，叩诊浊音及呼吸音消失。被堵塞的肺发生感染，则有发热，胸痛和体重减轻，持续性的局限性胸痛提示新生物侵犯胸壁。外周结节样肿瘤在未侵犯胸膜或胸壁引起疼痛或转移到远处器官之前无症状。晚期症状有疲劳，乏力，活动减少，咳嗽加剧，呼吸困难，纳差，体重下降和胸痛。恶性肿瘤常引起浆液血性胸膜渗出液，且往往大量，反复发生。

Horner综合征（由于侵犯颈胸段交感神经）表现为眼球内陷，瞳孔缩小，上睑下垂和同侧面部无汗。Pancost综合征（由于臂丛和邻近的肋骨，以及脊椎受到肿瘤浸润）表现为所受累的上臂疼痛，麻木和乏力。上述两个综合征可同时存在。

体征

肿瘤可直接侵犯食道，引起阻塞，有时并发瘘管。膈神经受侵犯可引起膈肌麻痹。侵犯心脏出现心律失常，心脏增大和心包积液。上腔静脉阻塞和左侧喉返神经麻痹（引起声音嘶哑）则是由于肿瘤直接压迫或邻近淋巴结压迫所致。